CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO: Doy mi consentimiento para la rehabilitación y los servicios relacionados en Excel Spine & Sports Rehabilitation. Al hacerlo, entiendo, reconozco y afirmo que dicha rehabilitación y servicios relacionados pueden involucrar contacto corporal, contacto físico y / o contacto directo de naturaleza sensible.

TRATAMIENTO DE MENORES: Yo, como padre / tutor de un menor que recibe tratamiento en virtud del presente, acepto y entiendo que se me ha aconsejado que permanezca en las instalaciones durante dicho tratamiento, y renuncio a cualquier reclamo que pueda tener como resultado de no hacer asi que.

RESPONSABILIDAD: Sé y acepto que Excel Spine & Sports Rehab no es responsable por la pérdida o daño de objetos de valor personales.

RENUNCIA Y LIBERACIÓN: Por la presente libero, descargo y absolvo a Excel Spine & Sports Rehab, sus representantes, afiliados, empleados o cesionarios, de y de toda responsabilidad, reclamo, demanda, daño, causa de acción o pérdida de cualquier tipo. que surja o resulte de mi negativa a aceptar, recibir o permitir servicios médicos o de emergencia, incluidos, entre otros, el servicio de ambulancia Técnico médico de emergencia, médico o servicios de atención de urgencia.

AUTORIZACIÓN DE PAGO: Por la presente asigno todos los beneficios directamente y también autorizo ​​la divulgación de cualquier expediente médico necesario para facilitar mi tratamiento para procesar reclamos médicos y según lo permitido o requerido en el Aviso de prácticas de privacidad. Entiendo plenamente que, en caso de que mi compañía de seguros o la parte económicamente responsable no pague por el servicio que reciba, yo seré económicamente responsable del pago.

AVISO DE PRIVACIDAD: Acuso recibo del Aviso de prácticas de privacidad.

Certifico que toda la información proporcionada en este documento es verdadera y correcta.

Este formulario constituye información patentada y no se puede utilizar, reproducir ni duplicar, total o parcialmente, sin el consentimiento por escrito de Excel Spine & Sports Rehab. Este formulario debe completarse en su totalidad y debe proporcionarse a Excel Spine & Sports Rehab antes de iniciar los servicios de terapia.